Was heißt Kostenerstattungsverfahren?

Über die Krankenversicherungskarte kann bei Vertragspsychotherapeuten der Krankenkassen in der Regel eine Psychotherapie in Anspruch genommen werden. Die Anzahl dieser Vertragspsychotherapeuten ist jedoch begrenzt. In Einzelfällen übernehmen die Gesetzlichen Krankenkassen jedoch die Refinanzierung der Kosten im Rahmen des sogenannten Kostenerstattungsverfahrens. Dieses greift, wenn Sie bei den niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten der Krankenkassen zeitnah keinen Psychotherapieplatz bei einer niedergelassenen Therapeutin erhalten. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V innerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherer
Das Bundessozialgericht lehnt längere Wartefristen als sechs Wochen (im Einzelfall bis zu drei Monaten) als unzumutbar ab. Zur Sicherstellung der Versorgung sind die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen verpflichtet, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen. Mehr als fünf vergebliche Behandlungsanfragen bei einem Vertragsbehandler sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar. Es ist nicht Aufgabe des/der Patienten/in, sich eine Platz zu suchen. Wenn Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkasse keinen Vertragsbehandler mit Praxissitz zur Verfügung stellen, sind die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V erfüllt. Gesetzlich Versicherte können dann bei einem approbierten Psychotherapeuten ohne Praxissitz die Behandlung unter bestimmten Bedingungen in Anspruch nehmen. Quelle: Psychotherapeutenjournal 2/2004

Ablauf der Beantragung einer Kostenerstattung:

1. Nehmen Sie Kontakt mit Ihrer Krankenkasse auf
Kontaktieren Sie Ihren Sachbearbeiter Ihrer Krankenkasse und lassen Sie sich erklären, wie Sie erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können. Fragen Sie, ob Ihre Krankenkasse eine „Notwendigkeitsbescheinigung“ benötigt und wer (Hausarzt oder Psychiater) sie ausstellen soll.

2. Psychotherapie-Ablehnungen sammeln
Kontaktieren Sie etwa 6-10 niedergelassene Psychotherapeuten, die Sie z.B im Internet finden oder die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden. Lassen Sie sich von den Therapeuten bestätigen, dass Sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb von 6 Wochen) dort keine Psychotherapie beginnen können. Lassen Sie sich das entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate mit den Vertragspsychotherapeuten) und stellen Sie eine Liste her.

3. Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung
Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt. Im Rahmen des Erstattungsverfahrens gibt es hierfür keine vorgegebenen Formulare

Fol­gende Punkte sind relevant:

• Diagnosen
• kurze Beschreibung der Lebensumstände und Symptomatik, warum eine Therapie dringend erforderlich ist (vorhandene/drohende Arbeitsunfähig­keit, möglicher stationärer Aufenthalt als alternative Behandlung etc.).
• Was wurde bisher an medizinischen Maßnahmen unternommen?

• Welche Art des Therapieverfahrens wird empfohlen ?

4. Psychotherapieantrag wird von mir erstellt

Wenn ich Ihre Therapeutenliste und die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung vorliegen habe, beantrage ich bei der Krankenkasse im ersten Schritt die Probatorik, das heisst 5 Probestunden. Im zweiten Schritt stelle ich den Antrag auf die eigentliche Psychotherapie, dazu nutze ich Informationen aus den ersten Gesprächen mit Ihnen und Ihren Angaben. Dafür füllen Sie bitte die Fragebögen aus, die Sie im Erstgespräch von mir erhalten. Aus den Angaben erstelle ich einen Behandlungplan und psychotherapeutischen Bericht in anonymisierter Form an den Gutachter der Krankenkasse.

Wann kann die Therapie starten?

In der Regel dauert es 3 bis 5 Wochen, bis über die Anträge entschieden wird. Die Therapie beginnt erst dann, wenn eine schriftliche Kostenübernahme der Krankenkasse erfolgt ist.
Möchten Sie die Psychotherapie vor der Kostenzusage beginnen, müssen Sie die hierfür anfallenden Kosten selbst zahlen.